Ông H tham gia bảo hiểm chi phí y tế, thời hạn 01 năm kể từ ngày 01/01/2023. Hợp đồng bảo hiểm có thỏa thuận về áp dụng thời gian chờ là 30 ngày đối với trường hợp điều trị bệnh thông thường. Ngày 15/01/2023, ông H bị đau dạ dày phải nhập viện phẫu thuật. Đợt điều trị kéo dài 07 ngày. Trường hợp này doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm nào sau đây?
Đáp án đúng: D. Không chi trả.
Giải thích
GIẢI THÍCH CHI TIẾT VÌ SAO ĐÁP ÁN D (Không chi trả) LÀ ĐÚNG:
Trong bảo hiểm chi phí y tế, “thời gian chờ” (waiting period) là một khoảng thời gian mà trong đó, nếu sự kiện bảo hiểm (trong trường hợp này là bệnh tật) xảy ra, người được bảo hiểm sẽ không được chi trả quyền lợi. Mục đích của thời gian chờ là để ngăn chặn việc trục lợi bảo hiểm, ví dụ như việc một người biết mình sắp mắc bệnh và mua bảo hiểm ngay trước khi bệnh phát tác để được chi trả.
Trong trường hợp này, hợp đồng bảo hiểm của ông H có điều khoản về thời gian chờ là 30 ngày đối với bệnh thông thường. Ông H tham gia bảo hiểm từ ngày 01/01/2023. Ngày 15/01/2023, ông H nhập viện vì đau dạ dày (bệnh thông thường).
Do đó, tính từ ngày hợp đồng có hiệu lực (01/01/2023) đến ngày ông H nhập viện (15/01/2023) chỉ có 15 ngày, nhỏ hơn thời gian chờ quy định là 30 ngày.
Vì vậy, theo điều khoản hợp đồng, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ không chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào (trợ cấp nằm viện, chi phí y tế thực tế, phẫu thuật) liên quan đến đợt điều trị đau dạ dày của ông H.
Tóm lại:
* Hợp đồng: Bảo hiểm chi phí y tế, thời hạn 1 năm từ 01/01/2023.
* Thời gian chờ: 30 ngày cho bệnh thông thường.
* Ngày nhập viện: 15/01/2023 (15 ngày sau khi hợp đồng có hiệu lực).
* Kết luận: 15 ngày < 30 ngày (thời gian chờ). Do đó, không được chi trả.
